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Terapia. Ocupacional
 
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Trabajo Práctico
Teoría y Técnica III
Universidad de Bs. As.
Alumnas:
Bragagnolo, María Constanza
Di Giorgio, Mariela
Dotro, María Paula
Grometbauer, Cynthia
Mansilla, María Virginia
Sniechowsi, Tatiana María

Planificacíon de Tratamiento de un paciente con diagnóstico de TEC (caso irreal)
DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE: García Juan Ignacio
FECHA DE NACIMIENTO: 30 de mayo de 1969
ESTADO CIVIL: casado
HIJOS: 1
LUGAR DE RESIDENCIA. MIRANDA 4200 -CAPITAL FEDERAL-
OCUPACIÓN: Técnico electrónico y electricista
ESTUDIOS ALCANZADOS: Terciario completo

EXPEDIENTE MEDICO

DIAGNOSTICO: Traumatismo craneoencefálico (T.E.C.) dejando como secuela hemiplejía izquierda y hemiparesia derecha.
CAUSA: accidente de moto.
FECHA DE INTERNACIÓN: 10 de abril de 2001
ANTECEDENTES MÉDICOS: varicela
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: apendicectomía
ALERGIAS: no
GRUPO SANGUÍNEO: Grupo A Factor RH+
MEDICACIÓN: ninguna
HÁBITOS: no fuma ni bebe en exceso

INFORME DE OTROS PROFESIONALES
PSICOPATOLOGÍA: el paciente presenta confusión, negación, enojo, cambios fluctuantes en la conducta, cambios en la personalidad, desorientación temporo - espacial, dificultad para relacionarse con los demás y amnesia retrógrada.
MÉDICO CLÍNICO: su salud es buena (sin complicaciones respiratorias ni cardiológicas).
FISIATRÍA: paciente en estado comatoso durante veinte días.
TRAUMATOLOGÍA: paciente no presenta ninguna fractura

OBSERVACIÓN DEL PACIENTE
La observación fue efectuada durante la higiene matutina y desayuno. Se detectó limitación de la gama de movimiento del hemicuerpo derecho, pudiendo realizar ligeras medidas higiénicas y alimenticias. En el hemicuerpo izquierdo se observa imposibilidad de movimiento.

ENTREVISTA CON EL PACIENTE
El paciente se llama Juan Ignacio García, tiene 32 años, se encuentra casado con Claudia, con la cual convive junto con su hijo Matías de 3 años de edad, en un departamento ubicado en Villa Devoto.
Juan Ignacio es graduado de estudios terciarios como técnico electrónico y electricista. (ejercía hasta el día del accidente)
Disfruta de jugar a la pelota, juegos de ingenio, leer y le interesa la informática.
Juan se levantaba a las siete de la mañana, desayunaba junto a su esposa, llevaba a su hijo al jardín y luego se dirigía a su negocio en el cual trabajaba junto a su socio -hermano. Durante la tarde realizaba arreglos domiciliarios trasladándose en moto.
Regresaba a su hogar entre las dieciocho y diecinueve horas de la tarde.

INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS E IDENTIFICACIÓN DE EL/LOS PROBLEMAS
Los resultados de la evaluación fueron:
* Deambulación - desplazamiento: silla de ruedas, no autoimpulsada
* Postura - actitud: miembro superior izquierdo aducto-flexo-pronado con flexión de muñeca y dedos. Cabeza, cuello y tronco en ligera flexión.
* Equilibrio: lo mantiene tanto en la cama como en la silla de ruedas.
* Miembros superiores:
-Tono muscular: hipertónico espástico en miembro izquierdo e hipertónico espástico funcional en miembro derecho.
-Movilidad pasiva: el miembro izquierdo no se puede evaluar por espasticidad. En el miembro derecho hay una ligera limitación de la amplitud del movimiento.
-Movilidad activa: en el miembro izquierdo no hay movimientos y en el miembro derecho hay ligeros desplazamientos logrados por el paciente.
Nota: tanto la movilidad activa y pasiva fueron evaluadas con goniómetro.
-No se puede evaluar la fuerza muscular por tratarse de un paciente con lesión neurológica.
-Prehensiones: en miembro superior derecho logra realizar las pinzas esférica, cilíndrica, gancho y palmar.
-Coordinación motora gruesa: lograda con miembro superior derecho
-Coordinación motora fina: los logra de manera limitada con el miembro derecho.
* Miembros inferiores: espásticos.

OBJETIVOS
A LARGO PLAZO
* reinserción laboral, familiar y social.
A MEDIANO PLAZO
* independencia en las A.V.D. (actividades de la vida diaria).
* lograr mayor funcionalidad de los miembros.
A CORTO PLAZO
* normalizar el tono.
* aumentar la gama de movimiento.
* normalizar el movimiento.

FORMULACIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO
Utilizamos el enfoque del Neurodesarrollo, porque el paciente presenta una lesión cerebral, donde los patrones de movimiento pueden carecer de control, ser inmaduros o impropiamente controlados por la estimulación sensitiva. Por lo tanto nuestro tratamiento se basará en un primer momento en fomentar el desarrollo y el control voluntario del movimiento, aprovechando el poco tiempo de evolución del paciente.
PRINCIPIOS
· Estimulación sensorial controlada, para favorecer la disminución del tono.
· Movimiento deseado, a partir de movilización pasiva, atención consciente al movimiento para lograr así el aprendizaje del mismo.
· Secuencia del desarrollo, porque cada nueva habilidad se aprende con base en las anteriores. Deben integrarse los reflejos antes de que pueda progresar el movimiento; debe lograrse el control de las partes axiales y proximales del cuerpo antes de que el control de los miembros sea posible; el control se desarrolla cefalocaudalmente; los patrones de movimiento grandes evolucionan hacia movimientos precisos.
· Práctica, a través de la repetición del movimiento se logra el aprendizaje del mismo.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE
Para la disminución de la espasticidad del miembro superior izquierdo, se le indicará al paciente que durante toda la noche se coloque en su brazo izquierdo una envoltura de piel del cordero o una manga de sweter de lana, esto provocará una ligera relajación del miembro.
ACTIVIDAD 1- Antes de comenzar la actividad, se realizará estimulación táctil para inhibir el tono, aplicando golpes lentos y suaves en los músculos con hipertonía del brazo izquierdo. Conseguida la relajación del miembro, lo asistiremos en la transferencia de la silla de ruedas a la colchoneta ubicada en el suelo, posicionando al paciente en posición sedente, apoyando sobre la colchoneta, su miembro superior izquierdo en extensión.
Sobre su izquierda, se colocarán tres pelotas de diferentes colores y texturas, y tres vasos plásticos de diferentes tamaños, se le pedirá que descargue el peso del cuerpo sobre el brazo izquierdo extendido, y con su otro miembro tome las pelotas y los vasos para depositarlos en la canasta ubicada sobre sus piernas.
Las terapeutas le indicarán al paciente que tome las pelotas según el color pedido, y los vasos que los ordene por tamaño.
Continuando el paciente en la posición ya citada, se colocarán las pelotas a su derecha, y la canasta sobre su izquierda. El paciente deberá tomar las pelotas, una por una, y tratar de encestarlas con movimientos suaves y lentos. A medida que logre encestarlas adecuadamente, se irá alejando la canasta de su cuerpo.

En esta actividad se trabaja:
· La descarga del peso sobre su miembro izquierdo y golpes suaves y lentos para lograr progresivamente la disminución del tono.
· Prehensiones esféricas y cilíndricas.
· Repetición de movimientos en el miembro derecho y tronco, diagonales y cruce de la línea media.
· Discriminación de colores, tamaños, formas y texturas.
· Resolución de problemas, atención, secuenciación, ubicación temporo - espacial, comprensión de consignas.

ACTIVIDAD 2 -ROMPECABEZAS: el paciente sentado en su silla de ruedas frente a una mesa, con su brazo apoyado sobre ésta. Se colocarán las piezas del rompecabezas esparcidas en la mesa a ambos lados del paciente, las piezas son cuadradas, amplias, gruesas y de fácil deslizamiento (las piezas están envueltas con papel contact). Frente a él, se pondrá la lámina completa del diseño del rompecabezas, y se le pedirá que arme el rompecabezas desplazando las piezas sin necesidad de levantarlas. En base al resultado de la actividad, se procederá a quitar la lámina del diseño que estaba delante de él, y se le pedirá que intente armarlo sin ayuda alguna.

En esta actividad se trabaja:
· Cruce de la línea media, repetición de movimientos y diagonales con el brazo derecho.
· Movilidad en los dedos.
· Cognitivo: Praxia constructivas, atención, resolución de problemas, concentración, ubicación temporo - espacial, comprensión de consignas.

ACTIVIDAD 3-GRUPAL: con un grupo de cinco pacientes, sentados en ronda, a partir del lanzamiento de una pelota, se va armando una oración, el turno es asignado por la pelota lanzada, donde cada paciente deberá ir agregando una palabra a la oración que se está armando. La primera oración a formar debe contener cinco palabras, si la pelota cae el paciente no pierde, sí lo hará si se olvida la frase, por lo que se comenzará nuevamente. Una vez lograda la oración completa, se irá aumentando gradualmente la cantidad de palabras en la oración.

En esta actividad se trabaja:
· Integración bilateral de miembros superiores
· Aumento de la gama de movimiento, repetición de movimientos en miembros superiores.
· Coordinación motora gruesa en ambos miembros superiores.
· Integración social.
· Memoria a corto plazo, atención, concentración, coordinación visomotora.

ACTIVIDAD 4- ENTRENAMIENTO EN VESTIDO: el paciente sentado en la silla de ruedas, se le proporcionará una remera amplia. La terapeuta sentada frente a él, le enseñará la técnica a utilizar para ponerse la remera a través de indicaciones claras y pausadas, luego se le realizará una demostración de ésta. La técnica consiste en apoyar la remera sobre sus piernas con la parte posterior hacia arriba, con la mano derecha colocar la manga correspondiente al brazo izquierdo hasta el hombro, luego introducir el brazo derecho en la manga que queda libre hasta el hombro, luego tirar con la mano derecha del borde posteroinferior de la remera hasta pasar la cabeza por el cuello, una vez logrado esto, con la mano derecha ir tirando hacia abajo del borde anterior y posterior hasta finalizar la postura de la remera.
Seguidamente, el paciente deberá realizarlo asistido por la terapeuta, repitiendo la actividad hasta lograr que el paciente logre realizarlo en forma independiente.
Luego se entrenará al paciente con un buzo amplio, con el criterio anteriormente citado.
Para que el paciente pueda sacarse la remera y el buzo, como también cualquier prenda del miembro superior, se confeccionará un bastón largo con un gancho en un extremo, y dos ganchos con la punta mas abierta en el otro extremo. El bastón se realiza con cualquier palo de madera (escoba, cortando el palo a la medida del paciente), luego se lo forra con goma ancho grosor, para evitar que resbale y para aumentar el diámetro del bastón, ya que al paciente se le dificulta el agarre de objetos pequeños. Los ganchos de los extremos también se forrarán con neopren para evitar que se lastime con ellos.
Modo de uso: enganchar con uno de los extremos del bastón el borde posteroinferior de la remera o buzo y tirar del bastón hacia arriba, éste irá deslizando la prenda hacia arriba, luego pasar el mismo borde enganchado por arriba de la cabeza y tirar hasta que la cabeza salga del cuello, logrado esto, sacar primero la mano derecha de la manga ya que tiene que hacer un mayor arco de movimiento en esta etapa, luego con la mano derecha quitar la manga del lado izquierdo intentando que el brazo izquierdo acompañe el movimiento así se irá ganando lentamente una mayor gama de movimiento. Se explicará al paciente y se le mostrará la técnica a utilizar para sacarse las prendas, luego él deberá realizarlo asistido en un primer momento, luego en forma independiente.
El bastón no sólo se lo utilizará para sacar las prendas, sino también es una adaptación útil para facilitar el alcance de la ropa, para levantarla, dejarla. También para tomar las medias y para acercar y levantar los zapatos.
Para el entrenamiento en calzado de medias, se utilizará una adaptación para facilitar la tarea y evitar realizar numerosos movimientos y flexión máxima de tronco. Dicha adaptación consiste en un canal, de aproximadamente 25 cm. de longitud, tiene dos tiras en las esquinas del extremo ancho del canal, y dos muescas redondeadas a los lados en el mismo extremo. El canal se puede confeccionar con varias láminas de cartón o película de rayos X cubierta de tela. Modo de uso: se introduce la media sobre el canal, de modo que la mayor parte quede recogida en las muescas. Se coloca él coloca el conjunto en el suelo, se mete el pie y se tira de las correas hasta calzar la media.
Al paciente se le explicará y mostrará la técnica, luego él deberá realizarlo asistido por la terapeuta, repitiendo la actividad hasta que pueda hacerlo en forma independiente.
Para el entrenamiento en calzado se utilizará como adaptación un calzador de mango largo, evitando la flexión máxima de tronco. Para ello se le explicará y mostrará la técnica para la utilización de dicho calzador. Luego el paciente deberá realizarlo en un primer momento asistido por la terapeuta, luego en forma independiente. También se realizará una adaptación al calzado con cordones (zapatillas), donde se sustituirán los cordones por velcro, que se puede abrir y cerrar con el calzador de mango largo.
Para el entrenamiento de vestido del miembro inferior, se confeccionarán dos trabillas en el interior de la cintura del pantalón delante de las costuras laterales, y se utilizará el bastón para tirar de la prenda hacia arriba. La manera de ponerse el pantalón será primero colocar la pierna izquierda en el pantalón, luego poner la pierna derecha, ya que es la que tiene mayor arco de movimiento, si es necesario para esta etapa se utilizará el bastón para ayudar a introducir las piernas, luego sí, con el bastón, colocar el gancho en una de las trabillas del pantalón y tirar hacia arriba, luego cambiar de trabilla y tirar hacia arriba, luego terminar de poner el pantalón con la mano derecha y en lo posible ayudarse con la mano izquierda. Para sacarse el pantalón tirar hacia abajo de las trabillas utilizando el bastón, sacar primero la pierna derecha, ya que es la que tiene que hacer un mayor movimiento de flexo- extensión, luego la pierna izquierda. El criterio de entrenamiento será el mismo a los anteriores.
El entrenamiento en vestido se realizará en 3 sesiones como mínimo, en la primera se practicará vestido miembro superior, en la segunda el calzado de medias y zapatos, y en la tercera miembro inferior. En cada sesión la actividad se desarrollará lenta y pausadamente, con períodos de descansos entre cada repetición de la misma, con el fin de evitar la fatiga muscular, mental del paciente. Se intentará que el paciente incorpore progresivamente el miembro superior izquierdo a las AVD, como así también sus miembros inferiores.

En esta actividad se trabaja:
· Independencia en el vestido (AVD).
· Praxia de vestido.
· Aumento de la gama de movimiento en miembros superiores.
· Memoria a corto y largo plazo.

REEVALUACIÓN
A través de reevaluaciones efectuadas a lo largo del tratamiento y considerando la evolución del paciente, se irán complejizando las actividades e implementando adaptaciones a fin de cumplir con el objetivo planteado a largo plazo.

     
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